Patty's Haarmode

Registratie contactgegevens t.b.v. Corona

Geef aan of / welke van onderstaande vragen van toepassing zijn:
- Heb je de afgelopen 24 uur of op dit moment één of meerdere van de volgende (milde) klachten: neusverkoudheid, hoesten, benauwdheid en/of koorts (vanaf 38 graden Celsius)?
- Heb je op dit moment een huisgenoot/gezinslid met koorts en/of benauwdheidsklachten
- Heb je het nieuwe coronavirus gehad (vastgesteld met een laboratoriumtest) en is dit in de afgelopen 7 dagen vastgesteld?
- Heb je een huisgenoot/gezinslid met het nieuwe coronavirus (vastgesteld met een laboratoriumtest) en heb je korter dan 14 dagen geleden contact gehad met deze huisgenoot/gezinslid terwijl hij/zij nog klachten had?
- Ben je in thuisisolatie omdat je direct contact hebt gehad met iemand waarbij het nieuwe coronavirus is vastgesteld?
Datum van de afspraak*

Dag
Maand
Jaar
Tijd van de afspraak*

: Uren

Minuten
Volledige naam*
Telefoonnummer*
E-mailadres*
Nogmaals uw volledige naam ter ondertekening van dit formulier.
Toestemming*
- Door het verstrekken van bovenstaande contactgegevens geef ik toestemming dat mijn gegevens door de GGD op hun verzoek worden gebruikt voor bron- en contactonderzoek. Deze gegevens worden na 10 dagen door Patty's Haarmode vernietigd.